症状翻訳カウンセリングフォーム

症状翻訳家
カウンセリングフォーム
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ご記入内容から状態を把握
させていただくことで
初回のカウンセリングでも
症状の原因が見出しやすくなります

ご質問は多いですが、少しでも症状を把握するために必要です
ゆっくり振り返りつつお書きください

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女性男性

和らげたい症状や病気

和らげたい症状はいつごろからどんなキッカケから感じていますか？

1　疲れやすさ・ダルさはありますか？

疲れている朝からきつい夕方横になりたい疲れはあまり感じない

2　身長は何cmですか？

3　体重は何kgですか？

4　便秘はしやすいですか？

便秘になりやすいいいえ

5　下痢はしやすいですか？

下痢・軟便になりやすいいいえ下痢と便秘を繰り返す

6　夜中にトイレは何回起きますか？

0回 1回 2回以上

7　トイレは日中近いですか？

近い我慢しやすい遠い普通

8　喉はかわきやすいですか？

喉渇きやすい水分をよく飲んでいるあまり渇かない

9　冷たいものはよく飲みますか？

冷たいものをよく飲むあまり飲まない温かいものが多い

10　頭痛を感じやすいですか？

頭痛はよくある頭痛は時々ある頭が重い時がある頭痛はない

11　立ちくらみを感じますか？

立ちくらみする立ちくらみしない

12　血圧はどれぐらいですか？

13　寝つきは良いですか？

寝つきが悪い寝つきいいうたた寝をしやすい

14　寝ている間に目が覚めますか？

何度か目覚める朝までぐっすり

15　疲れ目はありますか？

疲れ目がある目の痛みを感じる疲れ目はない涙が出やすい

16　耳鳴りはありますか？

耳鳴りがしやすい耳鳴り時々ある耳がこもる　耳鳴りはない聞こえにくい

17　めまいを感じることはありますか？

座っててもめまい感ある寝る姿勢でめまい感あるめまいはない

18　鼻水、くしゃみは出やすいですか？

水っぽい鼻水が出るくしゃみが出やすい鼻詰まりしやすい鼻症状はない黄色っぽい鼻水が出る

19　口内炎はできやすいですか？

口内炎よくできる口内炎たまにできる口内炎はできない

20　唇はかわきやすいですか？

唇が乾きやすい唇の皮が剥ける唇の症状ない

21　喉に違和感はありますか？

喉の詰まり感や違和感がある喉症状ない

22　咳き込みやすさはありますか？

咳が出やすい咳は感じてない

23　肩こりはありますか？

右肩こりが強い左肩こりが強い両肩のこりを感じる感じないが、凝っていると言われる肩こりは感じない

24　胃の痛みを感じますか？

胃痛がよく出る胃痛を時々感じる胃痛はない

25　手足は冷えますか？

足が冷える手が冷える冷えない

26　浮腫やすいですか？

むくみやすいむくみは感じない

27　足がつりやすいですか？

足がよくつる足が時々つるつらない

28　爪は割れやすいですか？

爪割れやすい爪割れない

29　腰は痛みますか？

腰痛を感じる腰痛は感じない腰が冷える

30　汗はかきやすいですか？

寝汗をかきやすい汗かきやすい汗はあまりかかない

31　痔はありますか？

いぼ痔切れ痔痔はない

32　病院で診断されている病気がある場合、病名を教えてください

34　ふだんの就寝時間、起床時間を教えてください

35　生理痛を感じていますか？（女性のみ）

生理痛を強く感じる生理痛を少し感じる生理痛を感じない

36　平熱は何度ですか？

37　体のどこかに痒みはありますか？

38　お風呂は週に何回浸かりますか？

毎日 3〜４回 1〜２回シャワーばかり

39　不調を感じやすい季節はありますか？

春梅雨夏秋冬季節の境目季節に変化は感じません

40　好きな味覚を教えてください

酸っぱい苦い甘い辛い塩辛い特に欲する味覚はない

41　嫌いな味覚を教えてください

酸っぱい苦い甘い辛い塩辛い特に苦手な味覚はない

42　疲れたときに欲しくなる食べ物を教えてください

43　肌に関して（複数可）

乾燥肌を感じる蕁麻疹が出やすい湿疹が出やすい吹き出物が出やすい特に感じてません

44　ゲップやガス

ゲップが出やすいオナラが出やすい食欲がない特にありません

45　食いしばりはしますか？

食いしばりしません食いしばり寝てる時あります食いしばり昼間にあります

46　コロナワクチンの回数

０回１回２回３回以上

47 心臓の症状

特に感じない動悸がする息切れがしやすい胸に違和感が出る胸痛を感じる

48 飲酒

お酒は飲まないほとんど毎日１週間に1日ほど１週間に２〜3日ほど

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